0120-89-0320

携帯電話からもご利用いただけます。

ご相談はこちら

下記フォームにご記入ください

※下記のフォームのご記入はお分かりになる範囲内で結構です。

※ご相談される方は必ず、お名前、住所、連絡がつく電話番号をご記入ください。ご記入がない場合にはご相談にお答えできない場合がございますのでご了承ください。

依頼者の氏名
依頼者のふりがな
被害者の氏名
被害者のふりがな
被害者の年齢
被害者の生年月日
被害者との関係 (本人、父、母、子など)
郵便番号 (※半角英数字)
住所  
E-mailアドレス
電話番号 自宅 (※半角英数字)
携帯 (※半角英数字)
FAX (※半角英数字)
事故発生日 日(※半角英数字)
事故発生場所
事故の様子 事故状況について(簡単に):
相手方(加害者)の氏名
現在の入通院先
受傷の部位・程度
後遺障害の程度(等級)
あるいは死亡
症状固定日
(後遺障害診断書に記載)
日(※半角英数字)
相手方の任意保険会社名
自賠責の被害者請求の有無  

!ご自身もしくはご家族(同居人)の任意保険も必ずご確認ください

被害者ご本人もしくはご家族(同居人を含む)の任意保険を必ずご確認ください。
人身傷害保険(特約)や弁護士費用特約に加入されていませんか?

人身傷害保険とは 詳細はこちらから 弁護士費用特約とは 詳細はこちらから

人身傷害保険   
弁護士費用特約   
被害者側の任意保険会社名