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事故発生日
日(※半角英数字)
事故発生場所
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事故の様子
相手方(加害者)の氏名
 
現在の入通院先
受傷の部位・程度
後遺障害の程度(等級)
あるいは死亡
症状固定日
(後遺障害診断書に記載)
日(※半角英数字)
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自賠責の被害者請求の有無
 
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